カルチャースタジオまなび　入会申込書

会員証番号

申込日

　　　　　年　　　　　月　　　　　日

団体名称：

生年月日

昭和

　　　　年　　　　　月　　　　　日

（フリガナ）

平成

代表者氏名

性別

男

女

固定電話：

本人確認

（免／社保／国保／パスポート／会員証他）

携帯電話：

Ｎｏ．

ＰＣメール：

住所

〒　　　　－

携帯
メール：

上記事項に相違なく、別紙、貴施設規約に従うことを誓約の上、入会申込致します。

平成　　　　年　　　　月　　　　日

本人　　　　　　　　　　　　　　　　印

以下、スタッフ記入欄

項目

利用開始日

カード発行

データ入力

名簿記入

備考

年月日

担当（印）

領収書

平成　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

￥
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　として、正に領収致しました